Phẫu thuật đặt Shunt cửa – chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (TIPS)

Đặt shunt cửa - chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh là phương pháp phẫu thuật qua da được chứng minh hiệu quả trong việc giảm tăng áp lực tĩnh mạch cửa, giảm nguy cơ xuất huyết nội từ dạ dày, tự quản ở bệnh nhân xơ gan và giảm sự tích tụ dịch trong ổ bụng hoặc phổi.

Bài viết được tư vấn chuyên khoa bởi BS Bùi Thanh Phong, Bác sĩ Hệ thống Tiêm chủng VNVC.

Phương pháp tạo shunt cửa - chủ trong gan (TIPS) là gì?

Phương pháp tạo shunt cửa - chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh (transhepatic intrajugular portosystemic shunt -TIPS) là thủ thuật can thiệp nội mạch được thực hiện dưới hướng dẫn hình ảnh để tạo đường thông nhân tạo giữa hai tĩnh mạch lớn trong gan (tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan) (1). Thay vì để dòng máu phải đi qua gan với áp lực tăng cao, TIPS cho phép máu chảy vòng qua nhu mô gan và trở về tim dễ dàng hơn, từ đó giảm đáng kể tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch cửa - nguyên nhân gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm ở bệnh nhân xơ gan.

Cốt lõi của kỹ thuật đặt shunt cửa - chủ là sử dụng stent-graft (ống nhỏ có cấu tạo dạng lưới, thường làm từ kim loại đặc biệt) xuyên qua nhu mô gan để tạo kết nối cố định giữa tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan, làm giảm chênh lệch áp lực giữa hệ cửa và hệ tĩnh mạch chủ, qua đó kiểm soát chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản - dạ dày, hạn chế cổ trướng kháng trị, mà không thay đổi cấu trúc giải phẫu ngoài gan. (2)

TIPS thường được lựa chọn khi các phương pháp điều trị chuẩn như thuốc, chọc tháo dịch hay can thiệp nội soi không còn hiệu quả. Thủ thuật này mang lại lợi ích lớn trong việc cứu vãn tình trạng chảy máu nặng và cải thiện chất lượng sống, nhưng cũng cần đánh giá kỹ nguy cơ như bệnh não gan, nhiễm trùng hoặc tắc stent. Sau khi đặt TIPS, bệnh nhân cần theo dõi sát bằng siêu âm Doppler hay chẩn đoán hình ảnh định kỳ để bảo đảm stent hoạt động thông suốt.

Khi nào bệnh nhân cần đặt shunt cửa - chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh?

Theo chuyên gia y tế, chỉ định lâm sàng chính của shunt cửa - chủ trong gan xuyên tĩnh mạch cảnh khi bệnh nhân bị xuất huyết giãn tĩnh mạch kháng trị, cổ trướng kháng trị và một số trường hợp liên quan đến hội chứng Budd Chiari.

1. Chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản không kiểm soát

Chảy máu do giãn tĩnh mạch thực quản là tình trạng các tĩnh mạch bị sưng to và vỡ ra, gây xuất huyết nghiêm trọng. Thông thường, phương pháp nội soi thắt vòng cao su được sử dụng để kiểm soát, nhưng nếu không hiệu quả thì cần phải dùng thủ thuật TIPS. Đặc biệt, khi chảy máu xảy ra ở các vị trí khác như dạ dày, trực tràng hoặc những nơi khó tiếp cận, việc thắt vòng cao su thường không mang lại kết quả tốt. Trong những trường hợp này, TIPS trở thành lựa chọn cần thiết để kiểm soát tình trạng xuất huyết và ngăn ngừa nguy hiểm cho người bệnh. (3)

2. Cổ trướng kháng trị với điều trị nội khoa

Cổ trướng kháng trị là tình trạng dịch tích tụ trong ổ bụng mà không thể kiểm soát bằng chế độ ăn hạn chế muối và thuốc lợi tiểu. Khi dịch quá nhiều, đôi khi nó có thể xuyên qua cơ hoành, tràn vào khoang quanh phổi (thường là phổi phải), gây ra tràn dịch màng phổi do gan. Trong những trường hợp này, việc dùng thủ thuật TIPS thường mang lại hiệu quả giúp giảm lượng dịch.

Tuy nhiên, TIPS chỉ nên được cân nhắc khi cổ trướng không đáp ứng với chế độ ăn và thuốc lợi tiểu; nếu dịch vẫn kiểm soát được bằng các biện pháp này thì không cần đặt TIPS.

3. Một số tình huống của hội chứng Budd Chiari

Hội chứng Budd-Chiari liên quan đến tình trạng hẹp hoặc tắc nghẽn ở một hoặc nhiều tĩnh mạch dẫn lưu gan. Tình trạng hẹp này có thể do viêm trong tĩnh mạch hoặc áp lực (chèn ép) bên ngoài tĩnh mạch. Đối với tình trạng tắc nghẽn có thể xảy ra toàn bộ hoặc chỉ một phần tĩnh mạch, chủ yếu do xuất hiện cục máu đông.

Thủ thuật TIPS được cân nhắc thực hiện để chuyển hướng dòng máu và giảm áp lực lên mạch máu cho bệnh nhân

4. Các trường hợp đặc biệt khác

Trong một số trường hợp đặc biệt (4), bệnh nhân xơ gan có thể cần đặt shunt cửa - chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh để kiểm soát biến chứng:

• Tràn dịch màng phổi do gan: Khi dịch từ ổ bụng xuyên qua cơ hoành và tích tụ trong khoang ngực, thường ở phổi phải. TIPS có thể giúp giảm tình trạng này khi các biện pháp khác không hiệu quả;
• Hội chứng gan - phổi: Bệnh gan nặng làm ảnh hưởng đến mạch máu trong phổi, gây thiếu oxy. Trong một số trường hợp, TIPS được cân nhắc để cải thiện tình trạng tuần hoàn;
• Hội chứng gan - thận: Đây là tình trạng suy thận do bệnh gan gây ra. TIPS có thể hỗ trợ cải thiện dòng máu và chức năng thận ở một số bệnh nhân;
• Giãn tĩnh mạch thực quản và dạ dày: Khi các tĩnh mạch này bị sưng to và có nguy cơ chảy máu, đặc biệt nếu không kiểm soát được bằng nội soi, TIPS là lựa chọn quan trọng để giảm áp tĩnh mạch cửa và ngăn ngừa xuất huyết.

Những trường hợp chống chỉ định áp dụng TIPS

Một số trường hợp chống chỉ định áp dụng thủ thuật TIPS cho các bệnh nhân sau:

Chống chỉ định tuyệt đối đối với TIPS

• Phòng ngừa ban đầu xuất huyết giãn tĩnh mạch
• Suy tim sung huyết
• Tăng huyết áp động mạch phổi
• Nhiễm trùng huyết nặng
• Tắc nghẽn đường mật
• U nang gan mở rộng

Chống chỉ định tương đối đối với TIPS

• Ung thư gan
• Huyết khối tĩnh mạch cửa hoặc tắc tĩnh mạch gan
• Bệnh đông máu nghiêm trọng và/hoặc giảm tiểu cầu
• Bệnh não gan tiến triển

Chống chỉ định tương đối của kỹ thuật tạo đường thông cửa - chủ

• Phòng ngừa ban đầu chảy máu do giãn tĩnh mạch
• Suy tim sung huyết/Tăng huyết phổi
• Tăng huyết áp phổi nặng
• Tắc nghẽn đường mật không được giải quyết
• Nhiều nang gan
• Huyết khối tĩnh mạch cửa
• Bệnh não gan
• Ung thư biểu mô tế bào gan trung tâm.

Quy trình phẫu thuật đặt shunt cửa chủ qua tĩnh mạch cảnh

Thủ thuật đặt shunt cửa - chủ qua tĩnh mạch cảnh cần được thực hiện tại phòng can thiệp với đầy đủ thiết bị siêu âm và chụp X-quang, thông qua quy trình phẫu thuật như sau:

1. Chuẩn bị trước phẫu thuật

Đánh giá lâm sàng toàn diện cho bệnh nhân, nhưng trong trường hợp xuất hiện chảy máu cần phải tiến hành khẩn cấp. Các xét nghiệm cơ bản sẽ được thực hiện bao gồm chức năng gan, chức năng thận và tình trạng đông máu, đồng thời phải điều chỉnh các rối loạn đông máu nếu có. Với bệnh nhân suy thận, nên truyền dịch bù nước trước và sử dụng thuốc cản quang không ion, độ thẩm thấu thấp để giảm nguy cơ tổn thương thận.

Bên cạnh đó, chụp cắt lớp vi tính trước thủ thuật (chụp CT) trước thủ thuật có vai trò quan trọng trong việc đánh giá sự thông thoáng của tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan, cũng như loại trừ khối u nằm dọc đường đi của kim. Nếu bệnh nhân có dịch báng nhiều, có thể dẫn lưu ngay trước thủ thuật, đặc biệt khi cần áp dụng kỹ thuật nâng cao như đặt dây dẫn qua da vào tĩnh mạch cửa.

Ngoài ra, cần tính điểm MELD (công cụ đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh gan) dựa trên creatinine, bilirubin và INR để tiên lượng nguy cơ tử vong sau TIPS. Nếu điểm trên 18 cho thấy nguy cơ tử vong trong vòng 3 tháng sau thủ thuật cao hơn đáng kể.

Điều quan trọng nhất cho sự chuẩn bị phẫu thuật đặt shunt cửa - chủ qua tĩnh mạch cảnh chính là thảo luận cẩn thận với Bác sĩ về các rủi ro và lợi ích của thủ thuật này.

2. Các bước kỹ thuật chính

Một số công cụ được sử dụng trong quá trình tạo shunt cửa chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh bao gồm:

• Chuẩn bị các dụng cụ cơ bản để chụp mạch như kim luồn, dây dẫn, catheter, bóng và các thiết bị chuyên dụng cho thủ thuật đặt shunt cửa;
• Chuẩn bị stent phủ thuốc dành riêng cho TIPS với kích thước phù hợp;
• Có sẵn vật liệu thuyên tắc: coil, nút và thuốc gây xơ cứng để xử lý các tĩnh mạch giãn hoặc shunt;
• Đảm bảo hệ thống theo dõi sinh lý và đội ngũ nhân sự đầy đủ, gồm điều dưỡng và kỹ thuật viên.

Các bước kỹ thuật chính trong thủ thuật đặt shunt cửa - chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh như sau:

• Rạch một đường nhỏ ở cổ để họ có thể đặt ống thông vào tĩnh mạch cảnh trong bên phải của bạn
• Di chuyển ống thông xuống tĩnh mạch gan ở bên phải gan của bạn
• Sử dụng siêu âm để xác định vị trí tĩnh mạch cửa của bạn
• Đặt stent sao cho nó đi từ tĩnh mạch cửa đến tĩnh mạch gan của bạn
• Kiểm tra stent để đảm bảo nó đang chuyển hướng máu từ tĩnh mạch cửa đến tĩnh mạch gan của bạn
• Tháo ống thông

3. Loại stent được sử dụng

Theo chuyên gia y tế, thủ thuật TIPS sử dụng loại stent phủ thuốc được thiết kế riêng cho TIPS với kích thước phù hợp. Stent được che phủ một phần là stent được ưu tiên, với phần không được che phủ được đặt ở đầu tĩnh mạch cửa và đầu được che phủ kéo dài đến chỗ nối giữa tĩnh mạch gan và tĩnh mạch chủ dưới (IVC). Cần thận trọng tránh kéo dài stent đáng kể vào IVC hoặc sâu vào tĩnh mạch cửa vì điều này có thể ảnh hưởng đến việc ghép gan trong tương lai.

4. Thời gian thực hiện

Quy trình đặt shunt cửa chủ trong gan thường kéo dài khoảng 1 - 2 giờ, tùy thuộc vào mức độ phức tạp của từng trường hợp và tình trạng mạch máu của bệnh nhân. Sau khi thủ thuật hoàn tất, bệnh nhân sẽ được chuyển ngay đến phòng hồi sức để theo dõi sát sao. Tại đây, đội ngũ y tế bao gồm bác sĩ, điều dưỡng và kỹ thuật viên sẽ giám sát các chỉ số sinh tồn như huyết áp, nhịp tim, nhịp thở và độ bão hòa oxy của bệnh nhân.

Ưu điểm của thủ thuật TIPS

Thủ thuật TIPS là phương pháp can thiệp hiện đại giúp chuyển hướng dòng máu trong gan, từ đó giảm áp lực trong hệ tĩnh mạch cửa. Nhờ vậy, TIPS mang lại nhiều lợi ích quan trọng cho bệnh nhân xơ gan và các biến chứng liên quan.

Nhiều nghiên cứu đã chứng minh tính hiệu quả cao của thủ thuật này, điển hình là một đánh giá năm 2022 cho thấy 95% các quy trình TIPS đều được thực hiện thành công.

Biến chứng có thể gặp sau đặt shunt cửa - chủ

Biến chứng từ việc tạo shunt cửa - chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh có thể được phân loại thành biến chứng lâm sàng tức thời liên quan đến thủ thuật và biến chứng dài hạn, cụ thể như sau:

Biến chứng tức thời

• Chảy máu liên quan đến vết đâm thủng, bao gồm: tràn máu phúc mạc (có thể cần phải tắc mạch qua da hoặc can thiệp phẫu thuật);
• Stent lệch vị trí/di chuyển;
• Huyết khối shunt sớm do vấn đề kỹ thuật hoặc tổn thương ống mật;
• Bệnh não liên quan đến shunt (xuấ hiện ở khoảng 30 - 46% các trường hợp);
• Suy giảm chức năng gan (có thể điều trị bằng cách thu hẹp shunt hoặc trong trường hợp nghiêm trọng là đóng shunt);
• Hẹp shunt (dẫn đến can thiệp thứ phát bằng nong bóng hoặc đặt lại stent);

Biến chứng dài hạn

• Tăng sản nội mạc trong TIPS (có thể dẫn đến giảm lưu lượng và tái phát tăng áp lực tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân);
• Tương tự như vậy, huyết khối TIPS hoàn toàn (có thể dẫn đến tái phát tăng áp lực tĩnh mạch cửa);

Cả hai biến chứng này đều được điều trị bằng cách tái lập sự thông suốt của TIPS bằng cách nong bóng và đặt lại stent.

Theo dõi và chăm sóc sau can thiệp tạo shunt cửa - chủ

Tất cả bệnh nhân đặt shunt cửa - chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh cần được theo dõi lâm sàng liên khoa chặt chẽ, bao gồm bác sĩ chẩn đoán hình ảnh can thiệp và bác sĩ chuyên khoa gan.

1. Kiểm tra bằng siêu âm Doppler

Siêu âm Doppler TIPS nên thực hiện trong vòng 48 - 72 giờ sau thủ thuật. Các xét nghiệm sớm hơn có thể cho kết quả không chính xác do bọt khí trong vật liệu stent cản trở siêu âm. Kết quả này sẽ là cơ sở cho các lần kiểm tra tiếp theo nhằm phát hiện rối loạn chức năng shunt.

Tốc độ dòng chảy trên Doppler >190 cm/giây hoặc <90 cm/giây thường liên quan đến rối loạn chức năng. Ngoài ra, sự thay đổi tốc độ >50cm/giây so với ban đầu cũng là dấu hiệu đáng lo ngại. Trong những trường hợp này, có thể cần chụp TIPS tĩnh mạch và đo áp lực trực tiếp. Nếu phát hiện tăng sản nội mạc trong stent, có thể điều trị bằng nong bóng hoặc đặt thêm stent để cải thiện lưu lượng.

2. Theo dõi chức năng gan và não gan

Bệnh nhân phải được theo dõi chặt chẽ trong môi trường giám sát, tùy tình trạng lâm sàng. Đồng thời, bệnh nhân cần được kiểm tra men gan định kỳ để phát hiện sớm các dấu hiệu rối loạn chức năng gan, kịp thời nhận diện những biến chứng có thể xảy ra như chảy máu, nhiễm trùng hoặc suy gan thấp.

3. Chế độ sinh hoạt và dinh dưỡng cho bệnh nhân

Hầu hết bệnh nhân sẽ ở lại bệnh viện từ 1 - 2 ngày để hồi phục, sau đó sẽ chăm sóc hỗ trợ tại nhà. Chế độ sinh hoạt và dinh dưỡng của bệnh nhân như sau:

• Nghỉ ngơi đầy đủ giúp cơ thể phục hồi sau phẫu thuật;
• Uống đủ nước (ít nhất 8 cốc nước mỗi ngày) sẽ giúp cơ thể loại bỏ chất lỏng tích tụ từ cổ trướng;
• Tránh hoạt động mạnh: Nghỉ ngơi ít nhất 10 ngày sau phẫu thuật, hạn chế nâng bất cứ vật nào nặng hơn 4,5kg.

Phẫu thuật đặt shunt cửa - chủ trong gan qua tĩnh mạch cảnh là một bước tiến quan trọng trong điều trị các biến chứng nặng của xơ gan, đặc biệt là chảy máu do giãn tĩnh mạch và cổ trướng kháng trị. Thủ thuật này giúp giảm áp lực tĩnh mạch cửa, kiểm soát tình trạng xuất huyết và dịch báng, đồng thời cải thiện chất lượng sống cho người bệnh