Phẫu thuật thắt động mạch gan có rủi ro gì không?

Thắt động mạch gan là một can thiệp mạch máu đặc biệt trong điều trị bệnh lý gan mật, thường được cân nhắc khi có nguy cơ chảy máu nặng hoặc tổn thương gan tiến triển phức tạp. Việc chỉ định kỹ thuật này đòi hỏi đánh giá rất thận trọng để vừa kiểm soát bệnh lý, vừa bảo toàn tối đa chức năng gan.

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi BS Bùi Thanh Phong, Bác sĩ Hệ thống Tiêm chủng VNVC.

Thế nào là thắt động mạch gan?

Phẫu thuật thắt động mạch gan là một thủ thuật ngoại khoa hoặc can thiệp nhằm buộc hoặc cắt dòng chảy của động mạch gan để kiểm soát tình trạng chảy máu có nguồn gốc từ động mạch, thường gặp trong chấn thương gan nặng, vỡ khối u gan hoặc chảy máu đường mật.Về bản chất, đây là cách làm giảm hoặc cắt nguồn máu động mạch đang nuôi vùng tổn thương, từ đó giúp cầm máu nhanh, hạn chế nguy cơ mất máu đe dọa tính mạng.

Trong một số trường hợp u gan không thể phẫu thuật triệt để, thắt động mạch ở gan cũng từng được sử dụng nhằm làm khối u “thiếu máu” để kìm hãm tiến triển bệnh.

Tuy nhiên, gan là cơ quan vừa nhận máu từ động mạch gan, vừa nhận máu từ tĩnh mạch cửa, nên việc thắt mạch máu ở gan luôn phải được cân nhắc rất thận trọng. Nếu thực hiện không đúng chỉ định hoặc ở người có chức năng gan kém, thủ thuật này có thể làm tăng nguy cơ thiếu máu gan, hoại tử gan, áp xe gan hoặc tổn thương đường mật. Vì vậy, trong y học hiện đại, phương pháp này không còn là lựa chọn ưu tiên thường quy.

Khi nào cần thắt động mạch gan?

Đối với người bệnh, khi được bác sĩ đề xuất thắt động mạch ở gan, điều quan trọng là cần được đánh giá toàn diện tình trạng gan, mức độ chảy máu, khả năng bù trừ tuần hoàn và các lựa chọn thay thế như nút mạch. Hầu hết các quyết định hiện nay đều được hội chẩn đa chuyên khoa nhằm đảm bảo lựa chọn phương pháp an toàn nhất, hiệu quả nhất và bảo tồn tối đa chức năng gan về lâu dài.

• Chỉ định

Được chỉ định trong những tình huống cấp cứu khi chảy máu có nguồn gốc từ hệ thống động mạch gan mà cơ thể không thể tự cầm máu hoặc các biện pháp điều trị bảo tồn không còn hiệu quả. Thường gặp nhất là trong chấn thương gan nặng, khi nhu mô gan bị rách sâu làm tổn thương các nhánh động mạch hoặc trong chảy máu đường mật do vỡ mạch, sau can thiệp, sau sinh thiết, sau phẫu thuật gan - mật.

Ở những trường hợp này, nếu không thể thực hiện hoặc thất bại với kỹ thuật nút mạch chọn lọc qua điện quang can thiệp, thắt động mạch ở gan trở thành giải pháp bắt buộc nhằm nhanh chóng kiểm soát chảy máu, bảo toàn tính mạng người bệnh.

• Chống chỉ định

Do làm giảm đột ngột lượng máu nuôi gan, thắt động mạch ở gan không được chỉ định rộng rãi và có nhiều chống chỉ định nghiêm ngặt. Cụ thể, người có rối loạn đông máu nặng là nhóm chống chỉ định quan trọng vì nguy cơ chảy máu kéo dài trong và sau mổ rất cao. Người đang nhiễm trùng toàn thân nặng cũng không phù hợp để phẫu thuật do nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng huyết và suy đa cơ quan.

Đặc biệt, bệnh nhân suy gan nặng, xơ gan Child-Pugh B hoặc C gần như không còn đủ “dự trữ gan” để chịu thêm tình trạng giảm tưới máu sau thắt mạch, rất dễ rơi vào suy gan cấp, nguy hiểm tính mạng.

Ngoài ra, những người có chống chỉ định gây mê toàn thân do bệnh tim mạch, hô hấp nặng cũng không đủ điều kiện an toàn để thực hiện phẫu thuật (1).

Cơ chế của phẫu thuật thắt động mạch gan

Phẫu thuật thắt động mạch hoạt động theo nguyên tắc cắt hoặc buộc chặt dòng máu động mạch đến vùng gan tổn thương để làm giảm ngay áp lực và lưu lượng máu tại vị trí chảy máu hoặc khối u. Khi động mạch gan bị thắt, nguồn tưới máu động mạch cho ổ chảy máu hoặc tổn thương giảm đột ngột, giúp cầm máu cấp cứu, giảm mất máu và tạo điều kiện để xử trí tiếp theo (2). Ở một số trường hợp u gan, giảm tưới máu động mạch còn làm khối u “thiếu máu” và thoái triển một phần do thiếu oxy và dưỡng chất.

Phẫu thuật thắt động mạch gan được thực hiện như thế nào?

Phương pháp thắt động mạch gan được tiến hành tuần tự theo quy trình sau, đòi hỏi bệnh nhân cần chuẩn bị trước can thiệp, đồng thời phối hợp với bác sĩ trong quá trình theo dõi sau điều trị.

1. Chuẩn bị trước can thiệp

Người thực hiện phương pháp phẫu thuật thắt động mạch là phẫu thuật viên chuyên khoa ngoại chung, tiêu hóa hoặc gan mật. Trước khi can thiệp, người bệnh cần chuẩn bị một số việc sau:

• Vệ sinh sạch sẽ, ăn nhẹ đến 18h ngày hôm trước.
• Cần được bác sĩ giải thích về quy trình, cũng như những rủi ro tai biến có thể xảy ra khi phẫu thuật.
• Thụt tháo sạch đại tràng.
• Nhịn ăn và sát khuẩn vùng bụng vào sáng ngày thực hiện phẫu thuật.
• Có kháng sinh dự phòng vào thời điểm rạch da.

Về phương tiện thực hiện phẫu thuật bao gồm:

• Dụng cụ phẫu thuật tiêu hóa thông thường.
• Chỉ khâu mạch máu Prolene 4/0, 5/0; chỉ Vicryl 2/0, 3/0.
• Máy hút và dao điện.
• Hệ thống van kéo tự động nếu có.

2. Quy trình thực hiện

Thời gian phẫu thuật dự kiến được tiến hành trong 120 phút, với các bước tiến hành như sau.

Tư thế

• Bệnh nhân nằm ngửa, kê tấm độn dưới lưng - nằm ngang vị trí mũi ức. Tay phải dạng, tay trái khép.
• Phẫu thuật viên đứng bên phải bệnh nhân, bác sĩ phụ thứ nhất đứng bên trái, bác sĩ phụ thứ hai (nếu có) đứng trên bác sĩ phụ thứ nhất.

Sau đó, tiến hành gây mê nội khí quản, có giãn cơ.

Kỹ thuật

• Bước 1: Rạch da theo đường trắng giữa, hoặc đường Kehr/ đường chữ J/ đường Mercedes.
• Bước 2: Cắt dây chằng tròn, bộ lộ, thăm dò chung ổ bụng.
• Bước 3: Bộc lộ và kiểm soát động mạch gan.

Bác sĩ tiến hành bộc lộ động mạch gan riêng - nằm sát bờ trái dây chằng gan - tá tràng và bên trái ống mật chủ. Sau khi mở lớp phúc mạc bao phủ vùng này, phẫu thuật viên sẽ nhẹ nhàng tách mô để tìm và làm rõ đường đi của động mạch gan riêng. Từ đó quá trình phẫu tích được thực hiện dọc theo mạch máu này, để lần lượt bộc lộ hai nhánh quan trọng là động mạch gan phải và động mạch gan trái.

• Bước 4: Tiến hành thắt 2 đầu động mạch gan bằng chỉ Vicryl 3/0. Khâu tăng cường đầu nguyên ủy bằng chỉ Prolene 4/0, 5/0. Cắt rồi động mạch gan giữa 2 nút chỉ Vicryl.
• Bước 5: Cầm máu, đặt 1 dẫn lưu dưới ga và đóng bụng.

Ưu điểm và hạn chế của phẫu thuật thắt động mạch ở gan

Phương pháp phẫu thuật can thiệp này tồn tại những ưu điểm và hạn chế nhất định.

• Ưu điểm
• • Cầm máu nhanh cho các trường hợp chảy máu do tổn thương động mạch gan, đặc biệt khi các phương pháp khác không hiệu quả.
  • Kỹ thuật đơn giản, không đòi hỏi trang thiết bị can thiệp mạch hiện đại.
  • Áp dụng được trong cấp cứu, đặc biệt là ở những cơ sở chưa có khả năng triển khai kỹ thuật nút mạch chọn lọc.
• Hạn chế
• • Giảm lưu lượng máu nuôi gan, có nguy cơ khiến nhu mô gan tổn thương, hoại tử gan, đặc biệt là ở bệnh nhân có nền gan yếu như xơ gan, suy gan.
  • Hiệu quả không triệt để trong một số trường hợp, do gan còn được cấp máu từ hệ tĩnh mạch cửa, nên không phải tất cả các tổn thương đều có thể được kiểm soát hoàn toàn.
  • Hạn chế trong chỉ định do sự phát triển mạnh mẽ của phương pháp nút mạch chọn lọc.
  • Nguy cơ biến chứng khi phẫu thuật như chảy máu, nhiễm trùng, rối loạn đông máu hay biến chứng liên quan đến gây mê toàn thân.

Nguy cơ và biến chứng có thể gặp khi can thiệp thắt động mạch

Phẫu thuật có thể gặp phải một số rủi ro và biến chứng nhất định, bao gồm:

• Chảy máu sau mổ

Do tổn thương mạch máu trong quá trình thực hiện, hoặc do rối loạn đông máu ở người bệnh. Biến chứng có thể được xử trí bằng truyền máu, hồi sức tích cực. Trong trường hợp chảy máu nặng có thể phải can thiệp nút mạch dưới hướng dẫn điện quang hoặc mổ lại để cầm máu.

• Áp xe hoặc ổ dịch tồn dư trong gan

Sau phẫu thuật, vùng gan thiếu máu nuôi hoặc tổn thương mô dẫn đến hình thành ổ mủ hoặc dịch. Việc điều trị lúc này thường bao gồm kháng sinh liều cao và dẫn lưu ổ dịch dưới hướng dẫn siêu âm để tránh lan rộng nhiễm trùng.

• Suy gan

Thắt động mạch làm giảm đáng kể lượng máu cấp cho gan, đặc biệt nguy hiểm ở người có nền gan yếu. Khi suy gan xảy ra, người bệnh cần được theo dõi và điều trị tại đơn vị hồi sức chuyên sâu, gồm điều trị hỗ trợ chức năng gan và có thể lọc huyết tương để loại bỏ độc chất.

Một số lưu ý ở giai đoạn hồi phục sau phẫu thuật

Ở giai đoạn hồi phục sau thắt động mạch ở gan, bệnh nhân cần lưu ý một số điều sau:

• Về vấn đề theo dõi sau điều trị. Trong 24 giờ đầu, người bệnh thở oxy, theo dõi sát mạch, huyết áp, nhiệt độ, nước tiểu và dẫn lưu. Làm xét nghiệm công thức máu và đông máu cơ bản, sinh hóa chức năng gan thận, điện giải ngày thứ nhất sau mổ.
• Vào ngày thứ 3 sau mổ có thể cho ăn trở lại, thức ăn từ lỏng đến đặc dần, số lượng tăng dần.

Phẫu thuật thắt động mạch gan là phương pháp kiểm soát hiệu quả tình trạng chảy máu từ động mạch trong chấn thương gan hoặc chảy máu đường mật. Tùy vào tình trạng bệnh ở từng bệnh nhân, bác sĩ sẽ cân nhắc lợi ích và rủi ro để lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp, bên cạnh các phương pháp tiên tiến khác như điện quang can thiệp nút mạch chọn lọc.