Cách nghe phổi bằng ống nghe như thế nào?

Trong thăm khám lâm sàng hệ hô hấp, nghe phổi bằng ống nghe là một kỹ năng nền tảng, có giá trị định hướng chẩn đoán cao và được áp dụng rộng rãi ở mọi tuyến y tế. Dù các phương tiện cận lâm sàng ngày càng phát triển, việc đánh giá âm phổi vẫn giữ vai trò không thể thay thế trong phát hiện sớm bất thường đường thở, giúp bác sĩ nhanh chóng xác định tình trạng bệnh, theo dõi diễn tiến và đánh giá hiệu quả điều trị một cách an toàn, tiết kiệm.

Bài viết được tư vấn chuyên môn bởi BS Nguyễn Như Điền - Quản lý Y khoa, Hệ thống Trung tâm tiêm chủng VNVC.

Kỹ năng nghe phổi quan trọng trong chẩn đoán y khoa

Nghe phổi là một phần không thể thiếu trong thăm khám hệ hô hấp, có vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán nhiều rối loạn hô hấp khác nhau. Kỹ thuật này giúp đánh giá dòng khí lưu thông qua hệ thống khí quản - phế quản, từ đó phản ánh tình trạng hoạt động của phổi và đường thở.

Trong quá trình nghe phổi, bác sĩ cần phân biệt rõ âm thở bình thường và các âm thở bất thường, chẳng hạn như ran nổ, ran rít/ran ngáy hay tiếng cọ màng phổi. Việc nhận diện chính xác các loại âm thở này có ý nghĩa quyết định trong định hướng chẩn đoán và đánh giá mức độ bệnh lý. (1)

Bên cạnh đó, để hiểu và diễn giải đúng các âm phổi, người thầy thuốc cần nắm vững cơ chế sinh lý bệnh học hình thành các âm thở. Mỗi loại âm bất thường đều liên quan đến những thay đổi cụ thể trong cấu trúc hoặc chức năng của phổi và đường dẫn khí, từ viêm, ứ dịch, co thắt đến xơ hóa mô phổi.

Nghe phổi cũng là một kỹ năng lâm sàng kinh điển, được thực hiện bằng ống nghe - dụng cụ dùng để lắng nghe âm thanh phát ra từ các cơ quan và mạch máu bên trong cơ thể. Ngoài hệ hô hấp, kỹ thuật nghe còn được ứng dụng rộng rãi trong:

• Thăm khám tim mạch: nghe tiếng tim và âm thổi mạch máu
• Thăm khám tiêu hóa: đánh giá nhu động ruột

Trong bối cảnh y học hiện đại với sự phát triển mạnh mẽ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và công nghệ cao, việc tăng cường giảng dạy và thực hành nghe phổi tại giường bệnh là rất cần thiết. Điều này giúp tránh sự mai một của một kỹ thuật lâm sàng cơ bản nhưng vô cùng giá trị, góp phần nâng cao khả năng chẩn đoán sớm và chính xác các bệnh lý hô hấp. (2)

Cấu tạo và nguyên lý hoạt động của ống nghe phổi

Ống nghe hoạt động dựa trên nguyên lý truyền âm thanh từ cơ thể qua các bộ phận để khuếch đại và truyền đến tai người nghe.

1. Các bộ phận chính của ống nghe

Mỗi chi tiết trên ống nghe đều được thiết kế với mục đích chuyên biệt, góp phần vào khả năng phát hiện và khuếch đại các âm thanh nội sinh một cách trung thực nhất. Dưới đây là phân tích chi tiết về cấu tạo và chức năng của từng bộ phận:

• Mặt nghe: Đây là thành phần quan trọng nhất của toàn bộ thiết bị. Một mặt nghe tiêu chuẩn thường bao gồm cả màng nghe và chuông nghe. Trong khi màng nghe là một đĩa phẳng, tròn được dùng để thu các âm thanh tần số cao như tiếng tim bình thường, thì chuông nghe lại đảm nhận vai trò phát hiện các âm thanh tần số thấp như âm thổi của tim.
• Màng nghe: Màng nghe là mặt phẳng có kích thước lớn hơn trên bộ phận mặt nghe. Nó được bao phủ bởi một màng mỏng, linh hoạt có khả năng rung động khi tiếp xúc với sóng âm. Những rung động này sau đó được truyền qua dây nghe đến tai người khám. Màng nghe đặc biệt hiệu quả khi cần lắng nghe các âm sắc cao như tiếng thở và nhịp tim sinh lý.
• Chuông nghe: Chuông nghe là mặt nhỏ hơn, có hình dạng giống chiếc cúp. Bộ phận này được tối ưu hóa để phát hiện các âm thanh tần số thấp mà màng nghe có thể bỏ sót. Trong lâm sàng, chuông nghe cực kỳ hữu ích để nhận diện âm thổi tim, tiếng nhu động ruột và một số âm thanh bất thường tại phổi. Việc đặt chuông nghe khít lên da bệnh nhân giúp thu nhận các âm thanh tinh tế này với độ rõ nét cao hơn.
• Dây nghe: Dây nghe là ống rỗng, linh hoạt kết nối giữa mặt nghe và quai nghe. Bộ phận này thường được chế tạo từ cao su bền bỉ hoặc nhựa PVC y tế, giúp truyền dẫn sóng âm mà không làm suy giảm đáng kể chất lượng tín hiệu. Chiều dài dây nghe thường dao động từ 55 - 70 cm, tạo khoảng cách làm việc thuận tiện cho nhân viên y tế trong khi vẫn đảm bảo độ truyền âm tối ưu.
• Tai nghe: Đây là những đầu mút nhỏ, mềm mại được thiết kế để đặt vào ống tai của người khám. Chúng có nhiệm vụ tạo ra một sự bịt kín hoàn hảo, giúp loại bỏ tạp âm từ môi trường bên ngoài và đảm bảo các âm thanh nội tạng được nghe rõ nhất. Tai nghe thường làm bằng silicon hoặc cao su mềm, có thể thay đổi kích cỡ để phù hợp với cấu trúc tai của từng cá nhân.
• Quai nghe: Quai nghe là phần khung kim loại kết nối dây nghe với đầu tai nghe, thường làm bằng thép không gỉ hoặc hợp kim nhôm. Bộ phận này được thiết kế theo một góc nghiêng nhất định để phù hợp với cấu trúc giải phẫu của ống tai, giúp tăng cường sự thoải mái và chất lượng truyền âm. Người dùng có thể điều chỉnh độ căng của quai nghe bằng cách bóp nhẹ hoặc kéo rộng các thanh kim loại để có độ khít cá nhân hóa.
• Trục xoay: Trục xoay là bộ phận kết nối mặt nghe với dây nghe. Nó thường tích hợp một van xoay cho phép người khám chuyển đổi linh hoạt giữa việc sử dụng màng nghe hoặc chuông nghe tùy thuộc vào loại âm thanh cần phân tích. Trục xoay đóng vai trò định hướng sóng âm từ mặt nghe đi thẳng vào lòng dây dẫn một cách chuẩn xác.

2. Lựa chọn và bảo quản ống nghe đúng cách

Việc lựa chọn ống nghe phụ thuộc lớn vào chuyên khoa và nhu cầu sử dụng thực tế. Trong khi đó, bảo quản ống nghe là yếu tố then chốt để duy trì độ bền và độ chính xác. Người sử dụng nên tránh để ống nghe ở những nơi có nhiệt độ quá cao hoặc quá thấp, vì điều này có thể làm cứng hoặc nứt dây nghe. Việc vệ sinh mặt nghe và tai nghe bằng cồn Isopropyl 70% sau mỗi lần thăm khám không chỉ giúp ngăn ngừa nhiễm khuẩn chéo mà còn loại bỏ bụi bẩn bám vào màng nghe, đảm bảo độ rung của màng luôn ở trạng thái tốt nhất.

Nhận diện và phân biệt các âm thanh phản hồi của phổi

Âm thanh phát ra từ phổi là kết quả của dòng không khí di chuyển qua các cấu trúc phân nhánh của đường hô hấp. Sự thay đổi về tốc độ dòng chảy, khẩu độ đường kính phế quản và sự hiện diện của dịch tiết sẽ tạo ra những âm sắc khác nhau.

1. Âm thanh phổi bình thường

Âm phổi bình thường được chia thành ba loại chính, tùy thuộc vào vị trí trên lồng ngực nơi bác sĩ tiến hành nghe. Ba loại âm phổi sinh lý bao gồm âm phế quản, âm phế quản - phế nang và âm phế nang.

• Âm phế quản: Âm phế quản được nghe rõ nhất ở thì thở ra. Bác sĩ thường nghe loại âm này tại vùng cao của lồng ngực và dọc theo khí quản. Đặc điểm của âm phế quản là to, thô và có cao độ cao. Âm này được xem là bình thường khi xuất hiện ở vùng phế quản, nhưng nếu nghe thấy ở các vùng khác của phổi thì có thể gợi ý tình trạng bệnh lý.
• Âm phế quản - phế nang: Âm phế quản - phế nang được nghe rõ ở cả thì hít vào và thở ra. Bác sĩ thường ghi nhận loại âm này tại vùng giữa của lồng ngực. Về đặc điểm, âm phế quản - phế nang có cao độ trung gian, thấp hơn âm phế quản nhưng cao hơn âm phế nang.
• Âm phế nang: Âm phế nang được nghe rõ nhất trong thì hít vào. Bác sĩ thường nghe ở vùng lưng giữa, nơi nhu mô phổi chiếm ưu thế. Âm này có đặc điểm nhẹ, êm, trơn và cao độ thấp. Sự hiện diện của âm phế nang bình thường cho thấy đường thở thông thoáng, không có sự cản trở bởi dịch tiết, phù nề hay hẹp đường thở, đồng thời phản ánh khả năng hít thở đầy đủ của phổi. (3)

2. Các tiếng phổi bệnh lý thường gặp

Sự xuất hiện của các âm phụ là bằng chứng cho những biến đổi về mặt giải phẫu hoặc sinh lý bệnh trong hệ thống hô hấp.

• Ran nổ: Là các âm phổi không liên tục, có tính đứt quãng hoặc bùng nổ khi nghe bằng ống nghe. Âm thanh này thường được mô tả giống như tiếng xé khóa dán. Ran nổ có thể xuất hiện dưới dạng âm ngắn, cao hoặc âm kéo dài hơn với cao độ trầm hơn. Trong đa số trường hợp, ran nổ được ghi nhận rõ nhất ở thì hít vào, tuy nhiên cũng có thể nghe thấy ở thì thở ra. Cơ chế hình thành ran nổ liên quan đến hiện tượng đường thở hoặc phế nang bị xẹp tạm thời và đột ngột mở ra trong thì hít vào, tạo nên các dao động âm đặc trưng.

Ran nổ mịn là các âm ngắn, cao, thường gặp trong các tình trạng viêm phổi, suy tim sung huyết, bệnh phổi mô kẽ. Ran nổ thô có âm trầm hơn và kéo dài hơn. Chúng thường xuất hiện trong các bệnh lý tương tự ran nổ mịn, nhưng gợi ý mức độ tổn thương phổi nặng hoặc tiến triển hơn, phản ánh lượng dịch nhiều hơn hoặc tổn thương cấu trúc đường thở rõ rệt hơn.

• Ran rít: Là âm thanh liên tục, có tính chất nhạc với âm sắc cao, thường nghe rõ nhất ở thì thở ra. Thậm chí có thể nghe thấy tiếng thở khò khè mà không cần ống nghe. Tiếng thở khò khè cho thấy bệnh nhân bị hẹp đường thở, hạn chế luồng không khí ra vào phổi. Các nguyên nhân phổ biến nhất gây ra chứng thở khò khè bao gồm: Hen suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), nhiễm trùng đường hô hấp trên, khối u trong phổi…
• Ran ngáy: là các âm phổi to, liên tục, có cao độ thấp, thường được mô tả giống tiếng ngáy, tiếng khò khè hoặc tiếng ọc ọc. Âm này thường nghe rõ nhất ở thì thở ra, tuy nhiên cũng có thể xuất hiện ở cả thì hít vào và thở ra. Một đặc điểm quan trọng của ran ngáy là âm thanh có thể thay đổi vị trí trên lồng ngực sau khi bệnh nhân ho, do sự di chuyển của chất nhầy trong đường thở.

Cơ chế hình thành ran ngáy liên quan đến đường thở lớn bị hẹp do dịch tiết, khiến thành đường thở rung lên khi luồng khí đi qua. Ran ngáy và ran rít có cơ chế sinh bệnh tương đối giống nhau, chủ yếu do hẹp đường thở, thường liên quan đến sự tích tụ dịch hoặc chất nhầy. Tuy nhiên, ran ngáy thường xuất phát từ đường thở lớn. Các nguyên nhân thường gặp bao gồm: viêm phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD), xơ nang…

• Tiếng cọ màng phổi : Tiếng cọ màng phổi là một âm phổi bất thường có đặc điểm thô, ráp, như tiếng cào xước hoặc tiếng nghiến, nghe rõ khi bệnh nhân hít vào và thở ra. Âm này thường to và rõ hơn so với nhiều loại âm phổi khác do nguồn phát sinh nằm ngay tại thành ngực, nơi hai lá màng phổi tiếp xúc trực tiếp với nhau. Tiếng cọ màng phổi xuất hiện khi hai lá màng phổi bị viêm, phù nề hoặc mất tính trơn láng sinh lý, khiến chúng cọ xát vào nhau trong quá trình hô hấp và tạo ra âm thanh đặc trưng. Các nguyên nhân có thể dẫn đến tiếng cọ màng phổi bao gồm: nhiễm trùng do virus hoặc vi khuẩn, bệnh tự miễn, chấn thương ngực…

Xem thêm: Các kỹ thuật khám phổi để hỗ trợ tầm soát các bệnh lý hô hấp

Kỹ thuật và quy trình nghe phổi chi tiết

Để tránh bỏ sót tổn thương, người khám cần thực hiện kỹ thuật theo một trình tự:

1. Các vị trí nghe phổi chuẩn xác trên lồng ngực

Các vị trí nghe phổi được xác định dựa trên loại tiếng thở cụ thể mà người khám cần ghi nhận nhằm phản ánh chính xác tình trạng sinh lý bệnh bên dưới. Các khu vực thăm khám trọng yếu bao gồm vùng quanh khí quản, các khoảng liên sườn 1 và 2 ở cả mặt trước và mặt sau lồng ngực, cùng với toàn bộ các phế trường ở hai bên mạng sườn.

Để đảm bảo độ tin cậy của kết quả chẩn đoán, người thực hiện cần tuân thủ nghiêm ngặt quy trình thính chẩn tiêu chuẩn:

• Lắng nghe trọn vẹn: Tại mỗi vị trí đặt ống nghe, cần lắng nghe hết một chu kỳ hô hấp hoàn chỉnh, bao gồm cả thì hít vào và thì thở ra.
• Kỹ thuật hình bậc thang: Người khám thực hiện nghe tại một vị trí xác định, sau đó di chuyển sang vị trí đối xứng ở bên đối diện trước khi chuyển xuống vùng thấp hơn.
• Mục tiêu so sánh: Cách tiếp cận hệ thống này cho phép người khám so sánh trực tiếp sự khác biệt về âm thanh giữa hai bên phổi trái - phải cũng như giữa các thùy phổi khác nhau.

Tiếng thở sinh lý ở người khỏe mạnh được phân thành ba loại chính dựa trên đặc tính âm sắc và vị trí giải phẫu:

• Tiếng thở khí quản: Âm thanh phát sinh trực tiếp khi luồng khí di chuyển qua khí quản. Có thể nghe rõ nhất ở phía trên khí quản ở mặt trước ngực và vùng dưới gáy ở mặt sau lồng ngực.
• Tiếng thở phế quản - phế nang: Hình thành khi luồng không khí di chuyển qua các đường dẫn khí lớn (phế quản chính) của phổi. Có thể nghe rõ nhất tại khoảng liên sườn 1 và 2 cạnh xương ức ở mặt trước và vùng giữa hai xương bả vai ở mặt sau.
• Tiếng rì rào phế nang: Được tạo ra do sự chuyển động của luồng khí qua các đường dẫn khí nhỏ hơn (tiểu phế quản và phế nang) trong phổi. Nghe thấy rõ nhất khắp các phế trường ngoại vi, bao gồm phần đỉnh, phần giữa và phần đáy của cả hai phổi.

Việc nắm vững các đặc điểm âm sắc này là chìa khóa để triển khai kỹ năng nghe phổi một cách hiệu quả. Khi thực hiện nghe phổi, bất kỳ sự thay đổi nào về cường độ hay sự xuất hiện của các âm phụ tại các vị trí này đều cần được đánh giá kỹ lưỡng để nhận diện bệnh lý. Thành thạo kỹ thuật nghe phổi giúp bác sĩ tự tin hơn trong việc đưa ra các quyết định điều trị lâm sàng chính xác.

2. Quy trình nghe phổi theo từng bước

• Chuẩn bị bệnh nhân: Yêu cầu bệnh nhân ngồi thẳng lưng trong tư thế thoải mái (nếu tình trạng sức khỏe cho phép), cởi bỏ áo để mặt nghe tiếp xúc trực tiếp với da. Môi trường xung quanh cần yên tĩnh.
• Hướng dẫn hít thở: Hướng dẫn bệnh nhân hít thở sâu, đều đặn bằng miệng.
• Thao tác đặt ống nghe: Đặt mặt màng của ống nghe một cách chắc chắn lên thành ngực.
• Lắng nghe chu kỳ hô hấp: Tại mỗi vị trí, người khám phải lắng nghe ít nhất một chu kỳ hít vào và thở ra hoàn chỉnh. Không nên di chuyển ống nghe quá nhanh trước khi kết thúc một nhịp thở.
• Thứ tự nghe: Việc nghe phổi cần được thực hiện một cách có hệ thống, bao gồm tất cả các thùy phổi ở phía trước, bên cạnh và phía sau ngực. Người khám nên bắt đầu từ đỉnh phổi, so sánh hai bên và tiến dần xuống phía đáy phổi, đồng thời xác định bốn đặc điểm của âm thanh hơi thở: cao độ, biên độ, đặc điểm riêng biệt và thời lượng của âm thanh hít vào so với âm thanh thở ra.

Các lỗi thường gặp khi nghe phổi và khắc phục

Một số lỗi phổ biến làm giảm độ chính xác:

• Nghe qua lớp áo: Đây là lỗi phổ biến nhất. Vải vóc khi ma sát với mặt ống nghe sẽ tạo ra những âm thanh giả giống như ran nổ, làm nhiễu loạn việc đánh giá. Do đó, nên yêu cầu bệnh nhân bộc lộ vùng ngực cần khám để tiếp xúc da - màng nghe trực tiếp.
• Bệnh nhân hít thở không đúng: Nếu bệnh nhân thở quá nông hoặc thở bằng mũi, âm thanh thu được sẽ rất yếu và khó phân biệt. Bác sĩ nên kiên trì hướng dẫn và làm mẫu cho bệnh nhân cách hít sâu bằng miệng trước khi bắt đầu.
• Tạp âm môi trường: Tiếng nói chuyện, tiếng máy điều hòa hoặc tiếng gõ cửa có thể che lấp các âm thanh bệnh lý tinh tế. Cần chọn không gian khám yên tĩnh và yêu cầu mọi người xung quanh giữ im lặng trong quá trình thính chẩn.
• Không nghe hết các vị trí: Việc chỉ nghe tập trung vào vùng phía sau mà bỏ qua phía trước có thể làm bỏ sót các tổn thương ở thùy giữa hoặc thùy trên. Cần tuân thủ nghiêm ngặt sơ đồ các vị trí nghe để đảm bảo chuẩn xác khi đánh giá.

Kỹ thuật nghe phổi đóng vai trò then chốt giúp bác sĩ đánh giá chính xác tình trạng hô hấp của bệnh nhân trong mọi điều kiện lâm sàng. Việc thực hiện quy trình nghe phổi đúng trình tự và nhận biết sớm các âm thanh bất thường giúp nâng cao hiệu quả điều trị.