Biến thể giải phẫu động mạch gan

Các biến thể giải phẫu động mạch gan đóng vai trò quan trọng trong lập kế hoạch và thực hiện các thủ thuật trong ổ bụng. Giải phẫu động mạch gan điển hình chỉ gặp ở khoảng 80% dân số, trong khi khoảng 20% còn lại tồn tại các biến dị giải phẫu khác nhau đã được mô tả rõ trong y văn (1). Việc nhận diện chính xác những biến thể này giúp giảm thiểu biến chứng, tối ưu hóa hiệu quả điều trị và đảm bảo an toàn cho người bệnh.

Bài viết có sự tư vấn y khoa của BS Nguyễn Như Điền - Quản lý Y khoa, Hệ thống Trung tâm tiêm chủng VNVC

Tầm quan trọng của việc nhận biết các biến thể giải phẫu động mạch gan trong lâm sàng

Các biến thể giải phẫu của động mạch gan xuất hiện với tần suất cao và có ý nghĩa đặc biệt quan trọng trong nhiều lĩnh vực lâm sàng như phẫu thuật gan - mật - tụy, ghép gan, can thiệp mạch, hóa trị động mạch gan hay thuyên tắc mạch điều trị u gan. Việc nhận diện chính xác cấu trúc mạch máu bất thường giúp giảm tối đa nguy cơ tổn thương mạch, hạn chế biến chứng và nâng cao hiệu quả điều trị cho người bệnh.

1. Tỉ lệ phát hiện biến thể động mạch gan

Các biến thể giải phẫu động mạch gan xuất hiện với tần suất cao hơn nhiều so với các cơ quan khác, được ghi nhận ở khoảng 45 - 75% người bệnh. Trong đó, nhóm biến thể không điển hình chiếm khoảng 20 - 45%, tùy thuộc vào dân số nghiên cứu và kỹ thuật chẩn đoán được sử dụng. Một số báo cáo trong phẫu thuật gan, mật, tụy và ghép gan ghi nhận tỷ lệ biến thể có thể lên đến 60%, cho thấy mức độ đa dạng rất lớn của hệ động mạch gan. (2)

2. Ứng dụng nhận biết về biến thể trong phẫu thuật

Kiến thức chính xác về các biến thể động mạch gan đóng vai trò then chốt trong lập kế hoạch trước phẫu thuật. Điều này đặc biệt quan trọng trong các phẫu thuật lớn như cắt u gan, ghép gan, cắt khối tá - tụy, phẫu thuật u tụy hoặc can thiệp đường mật. Việc xác định đúng biến thể giúp hạn chế tối đa nguy cơ tổn thương mạch, giảm biến chứng chảy máu trong mổ và cải thiện kết quả hậu phẫu.

• Cắt bỏ tụy tá tràng: Nhận diện trước các biến thể giúp phẫu thuật viên lên chiến lược bóc tách an toàn, tránh cắt nhầm hoặc làm tổn thương mạch quan trọng.
• Xử lý động mạch gan bất thường trong quá trình phẫu thuật: Khi gặp động mạch thay thế hoặc động mạch phụ, phẫu thuật viên cần đánh giá mức độ tham gia tưới máu gan rồi quyết định bảo tồn, tái tạo hay thắt bỏ. Việc bảo tồn đúng các nhánh bất thường giúp duy trì tưới máu đủ cho gan và đường mật sau phẫu thuật.
• Ghép gan: Kiến thức về biến thể giải phẫu động mạch gan là yếu tố cốt lõi để lựa chọn cuống mạch ghép, tối ưu hóa kỹ thuật nối mạch và đảm bảo tưới máu ổn định cho mảnh ghép. Nhiều biến thể đòi hỏi điều chỉnh kỹ thuật nối mạch phù hợp để giảm nguy cơ huyết khối, hoại tử đường mật hoặc suy ghép.

Hai loại biến thể nhánh động mạch gan thường gặp

Trong thực hành lâm sàng, hai nhóm biến thể động mạch gan xuất hiện phổ biến nhất gồm:

• Động mạch phụ: Là động mạch xuất phát từ một nguồn gốc bất thường, nhưng không thay thế động mạch gan tiêu chuẩn. Nhánh này cùng phối hợp với động mạch gan thông thường để cung cấp máu cho một vùng gan nhất định.
• Động mạch thay thế: Là động mạch xuất phát từ một vị trí bất thường và đảm nhiệm hoàn toàn việc cấp máu cho một phần gan, do động mạch tiêu chuẩn không tồn tại. Trong hệ tuần hoàn gan, động mạch thay thế của gan sẽ nuôi những phân đoạn đáng lẽ được cấp máu bởi động mạch gan chuẩn, nhưng vì nhánh chuẩn không hiện diện nên nó trở thành nguồn cấp máu duy nhất.

Phân loại biến thể giải phẫu động mạch gan theo Michels

Hệ thống phân loại của Michels (được công bố vào năm 1966) là mô hình cổ điển và được chấp nhận rộng rãi nhất để mô tả các biến thể giải phẫu của động mạch ở gan. Hệ thống này phân loại dựa trên nguồn gốc của các nhánh cung cấp máu cho gan, so với giải phẫu bình thường.

1. Tóm tắt về hệ thống biến thể cổ điển của Michels

Phân loại Michels là phân loại được sử dụng phổ biến nhất để mô tả các động mạch ở gan và mô tả 10 cấu hình mạch máu của động mạch gan, bằng cách bao gồm giải phẫu bình thường ở loại 1 và tập hợp tất cả các loại biến thể khác ở loại 2 - 10.

Phân loại Michels mô tả 10 biến thể giải phẫu động mạch gan dựa trên 200 mẫu nghiên cứu, hiện là hệ thống kinh điển trong phẫu thuật gan - mật - tụy và ghép gan. Các biến thể tập trung vào nguồn gốc và đường đi của động mạch gan trái, phải và động mạch gan chung.

2. 10 loại biến thể động mạch gan

Theo phân loại Michels, biến thể giải phẫu động mạch gan gồm 10 loại sau: (3)

• Type I: Giải phẫu thường, tỷ lệ khoảng 60%.
• Type II: Động mạch gan trái thay thế từ động mạch vị trái, tỷ lệ khoảng 7,5%.
• Type III: Động mạch gan phải thay thế từ động mạch mạc treo tràng trên, tỷ lệ khoảng 10%.
• Type IV: Hình thái động mạch gan xuất hiện nhiều nhánh thay thế (type II và III), tỷ lệ khoảng 1%. Trên thực tế có sự kết hợp của động mạch gan phải và động mạch gan trái được thay thế, động mạch gan phải bắt nguồn từ động mạch mạc treo tràng trên và động mạch gan trái bắt nguồn từ động mạch vị trái.
• Type V: Nhánh động mạch gan trái phụ xuất phát từ động mạch tụy trái, thùy trái được nuôi dưỡng bởi cả động mạch gan trái bắt nguồn từ động mạch gan riêng và động mạch gan trái phụ bắt nguồn từ động mạch vị trái, tỷ lệ khoảng 10%.
• Type VI: Nhánh phụ của động mạch gan phải đi từ động mạch mạc treo tràng trên, tỷ lệ khoảng 5%. Thùy phải được nuôi dưỡng bởi cả động mạch gan phải bắt nguồn từ động mạch gan riêng và động mạch gan phải phụ bắt nguồn từ động mạch mạc treo tràng trên.
• Type VII: Thùy trái được nuôi dưỡng bởi cả động mạch gan trái bắt nguồn từ động mạch gan riêng và động mạch gan trái phụ bắt nguồn từ động mạch vị trái; thùy phải được nuôi dưỡng bởi cả động mạch gan phải bắt nguồn từ động mạch gan riêng và động mạch gan phải phụ bắt đầu từ động mạch mạc treo tràng trên, tỷ lệ khoảng 1%.
• Type VIII: Động mạch mạc treo tràng trên và động mạch gan trái phụ bắt nguồn từ động mạch vị trái (VIIIa) hoặc động mạch gan trái thay thế đi kèm với sự hiện diện của động mạch gan phải phụ (VIIIb), tỷ lệ khoảng 2,5%.
• Type IX: Động mạch gan chung bắt nguồn từ động mạch treo tràng trên, tỷ lệ khoảng 3%.
• Type X: Động mạch gan chung kết nối trực tiếp từ động mạch gan trái, tỷ lệ khoảng 0,5%.

Phân nhóm biến thể động mạch ở gan theo Hiatt

Hiatt loại bỏ sự phân biệt giữa động mạch phụ và động mạch thay thế, thay vào đó sử dụng nguồn gốc xuất phát của động mạch làm tiêu chí phân loại chính. Nhờ cách tiếp cận này, ông đã rút gọn hệ thống 10 nhóm của Michels thành 6 nhóm đơn giản và thực dụng hơn. Phân loại của Hiatt tập trung vào những biến thể có ý nghĩa lâm sàng cao, đặc biệt quan trọng trong phẫu thuật cắt gan, ghép gan và các thủ thuật can thiệp mạch, giúp bác sĩ đưa ra chiến lược xử trí an toàn và hiệu quả hơn.

1. Tổng quan 6 nhóm Hiatt

Phân loại của Michels sau đó được Hiatt sửa đổi và đơn giản hóa. Hệ thống mới của Hiatt phân biệt sáu loại biến thể giải phẫu động mạch gan (4), bao gồm:

• Type 1: Giải phẫu bình thường.
• Type 2: Thay thế động mạch gan trái bắt nguồn từ động mạch vị trái.
• Type 3: Thay thế động mạch gan phải bắt nguồn từ động mạch mạc treo tràng trên
• Type 4: Sự cùng tồn tại của loại II và loại III.
• Type 5: Động mạch gan chung bắt nguồn từ động mạch mạc treo tràng trên.
• Type 6: Động mạch gan chung xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ.

2. So sánh ý nghĩa hệ thống đơn giản hóa của Hiatt và Michels trong điều trị có xâm lấn

Phân loại Michels cung cấp mức độ chi tiết cao với 10 nhóm biến thể giải phẫu động mạch gan, bao gồm cả động mạch phụ, phù hợp cho nghiên cứu giải phẫu và các cuộc phẫu thuật phức tạp đòi hỏi đánh giá tỉ mỉ trước mổ. Ngược lại, phân loại của Hiatt rút gọn còn 6 nhóm, tập trung vào các biến thể chính, dễ ghi nhớ và thuận tiện hơn khi áp dụng trong thực hành lâm sàng, đặc biệt là trong can thiệp mạch và phẫu thuật nội soi.

Cả hai hệ thống đều đóng vai trò quan trọng trong ghép gan, cắt gan và nút mạch điều trị ung thu. Tuy nhiên, Hiatt thường được ưu tiên trong thực hành hàng ngày nhờ tính đơn giản và khả năng phân loại nhanh, trong khi Michels vẫn có giá trị khi cần đánh giá chi tiết giải phẫu trước các phẫu thuật lớn hoặc ghép gan phức tạp.

Các biến dị động mạch của gan thường gặp trong giải phẫu hiện đại

Trong giải phẫu hiện đại, có thể gặp một số biến dị động mạch gan như không có động mạch gan và biến thể thân tạng liên quan đến động mạch gan.

Một người phụ nữ 78 tuổi, sau khi được giải phẫu đã ghi nhận không có động mạch gan riêng. Thay vì xuất hiện dưới dạng một thân mạch riêng biệt, động mạch gan trái có thể tách trực tiếp từ động mạch gan chung trước khi động mạch gan chung phân nhánh thành động mạch gan phải và động mạch vị - tá tràng (4). Ngoài ra, động mạch hoành dưới trong trường hợp này cũng xuất phát từ một thân chung tách từ thân tạng, tạo nên cấu hình mạch máu khác biệt hoàn toàn so với mô tả điển hình trong y văn.

Một biến dị hiếm khác là động mạch gan phải xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ bụng, tạo hình dạng “hình tứ giác” do sự thay đổi bất thường của các nhánh chính. Hicks và cộng sự đã từng báo cáo một ca bệnh không có thân động mạch tạng điển hình. Bệnh nhân có một mạch lách phân nhánh từ động mạch chủ bụng và phía dưới là động mạch gan chung và động mạch mạc treo tràng trên phân nhánh từ động mạch chủ bụng.

Các biến thể thân tạng xảy ra phổ biến và cần được nhận diện trước khi mổ. Trong một trường hợp được ghi nhận ở bệnh nhân 58 tuổi cho thấy biến thể hiếm: mất cả động mạch thân tạng và động mạch gan chung. Trên CT có cản quang, cấu trúc mạch được ghi nhận như sau: (5)

• Động mạch lách và động mạch dạ dày tá tràng bắt nguồn từ động mạch chủ bụng.
• Động mạch vị trái bắt nguồn từ động mạch chủ bụng ngay phía trên điểm nối của động mạch lách và động mạch dạ dày tá tràng.
• Động mạch gan trái bắt nguồn từ động mạch vị trái.
• Động mạch gan phải bắt nguồn từ động mạch mạc treo tràng trên.

Tại sao cần khảo sát tình trạng biến dị động mạch ở gan trước khi phẫu thuật xâm lấn?

Khảo sát biến dị động mạch gan trước phẫu thuật là bước bắt buộc nhằm đảm bảo an toàn và tối ưu hóa kết quả điều trị. Hệ thống động mạch ở gan có nhiều biến thể giải phẫu, xuất hiện ở 45 - 75% dân số và những biến dị này có thể ảnh hưởng trực tiếp đến kỹ thuật mổ, nguy cơ biến chứng cũng như khả năng bảo tồn tưới máu gan sau can thiệp.

Việc đánh giá trước giúp:

• Xác định đường đi và vị trí các nhánh động mạch bất thường, tránh tổn thương hoặc thắt nhầm mạch quan trọng trong mổ.
• Giảm nguy cơ thiếu máu gan, hoại tử nhu mô, rò mật hoặc chảy máu nặng hậu phẫu.
• Lập kế hoạch mổ chính xác trong các thủ thuật phức tạp như cắt gan, cắt túi mật, ghép gan hay nút mạch điều trị ung thư.
• Tối ưu hóa lựa chọn kỹ thuật can thiệp mạch, đảm bảo thuốc nút mạch, hóa chất hay vi hạt được đưa đúng vào vùng cần điều trị.
• Dự đoán biến chứng và tiên lượng kết quả, đặc biệt ở những bệnh nhân cần ghép gan hoặc phẫu thuật bảo tồn phần gan còn lại.

LƯU Ý QUAN TRỌNG: Trong bối cảnh gan có nhiều biến thể giải phẫu động mạch, việc bảo vệ gan chủ động càng trở nên quan trọng, đặc biệt trước các tác nhân gây viêm gan virus. Các chuyên gia y tế khuyến cáo tiêm ngừa đầy đủ vắc xin viêm gan A và viêm gan B như một biện pháp nền tảng, an toàn và hiệu quả, giúp giảm nguy cơ viêm gan cấp hoặc mạn, hạn chế tổn thương gan lâu dài và bảo toàn chức năng gan, nhất là ở những người có nguy cơ can thiệp y khoa hoặc bệnh lý gan tiềm ẩn.

Danh mục vắc xin phòng bệnh gan cho trẻ em và người lớn

Biến thể giải phẫu động mạch gan là yếu tố quan trọng cần được nhận diện chính xác trước mọi can thiệp vào gan - mật - tụy. Việc hiểu rõ từng biến thể không chỉ giúp bác sĩ lập kế hoạch phẫu thuật an toàn, hạn chế tối đa nguy cơ chảy máu và tổn thương mạch, mà còn nâng cao hiệu quả của các thủ thuật can thiệp như nút mạch, cắt gan hay ghép gan.