Bệnh tay chân miệng ngày thứ 3: Mốc quan trọng theo dõi, xử lý bệnh

Bệnh tay chân miệng là một trong những bệnh truyền nhiễm thường gặp ở trẻ nhỏ, gây ra nhiều triệu chứng khó chịu, đặc biệt là trong những ngày đầu khởi phát. Bệnh tay chân miệng ngày thứ 3 đánh dấu giai đoạn quan trọng khi các vết loét bắt đầu xuất hiện bên trong miệng, khiến trẻ đau rát, biếng ăn và quấy khóc nhiều hơn. Hiểu rõ diễn tiến bệnh sẽ giúp bố mẹ có hướng chăm sóc đúng cách, giúp trẻ giảm bớt khó chịu và hạn chế nguy cơ biến chứng.

Tay chân miệng ngày thứ 3 thuộc giai đoạn nào của bệnh?

Bệnh tay chân miệng ngày thứ 3 thường nằm trong giai đoạn khởi phát và chuyển sang giai đoạn toàn phát, khi các triệu chứng đặc trưng bắt đầu xuất hiện rõ rệt. Đây là thời điểm các vết loét nhỏ bên trong khoang miệng hình thành, bao gồm ở nướu, lưỡi và vòm miệng. Những đốm ban đầu có thể chỉ là nốt đỏ nhỏ nhưng dần tiến triển thành các vết loét hở, gây đau rát, khiến trẻ khó chịu, biếng ăn hoặc bỏ bú.

Do đau khi nuốt, nhiều trẻ có xu hướng chảy nước dãi nhiều hơn bình thường. Một số trẻ vẫn có thể tiếp tục sốt nhẹ, trong khi những trẻ khác cảm thấy mệt mỏi, uể oải hơn. Ở một số trường hợp, phát ban có thể chỉ giới hạn trong khoang miệng, tình trạng này được gọi là herpangina – một dạng nhiễm virus có triệu chứng tương tự nhưng không gây mụn nước ở tay, chân.

⇒ Tham khảo thêm: Bé bị tay chân miệng sốt đi sốt lại có sao không? Cách xử trí tại nhà

Tùy theo từng trẻ, các triệu chứng có thể tiếp tục tiến triển trong những ngày tiếp theo, với khả năng xuất hiện thêm các nốt mụn nước ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông hoặc khuỷu gối. Vì vậy, đây là thời điểm quan trọng để theo dõi sát sao, đảm bảo trẻ được chăm sóc hợp lý để tránh biến chứng và giúp bệnh sớm hồi phục.

Triệu chứng bệnh tay chân miệng ngày thứ 3

Vào ngày thứ 3 của bệnh tay chân miệng, các triệu chứng thường rõ rệt hơn, có thể gây khó chịu và lo lắng cho phụ huynh. Dưới đây là những dấu hiệu thường gặp trong giai đoạn này mà cha mẹ cần đặc biệt lưu ý.

1. Dấu hiệu thường gặp ở trẻ

Ngày thứ 3 của bệnh tay chân miệng, các triệu chứng trở nên rõ rệt hơn, đặc biệt là tình trạng loét miệng. Trẻ có thể xuất hiện các vết loét đỏ hoặc phỏng nước có đường kính khoảng 2 – 3 mm trên niêm mạc miệng, lợi, lưỡi và vòm họng (2). Những vết loét này gây đau rát, khiến trẻ biếng ăn, quấy khóc khi bú hoặc uống sữa. Trong một số trường hợp, trẻ bị đau nhiều khi nuốt nên có thể bỏ ăn hoàn toàn.

Tình trạng loét miệng cũng khiến nhiều trẻ chảy nước dãi nhiều hơn bình thường. Ở trẻ nhỏ, biểu hiện này có thể bị nhầm với dấu hiệu mọc răng. Nếu trẻ lớn hơn, bố mẹ có thể nhận thấy trẻ nhăn mặt, tỏ ra khó chịu hoặc từ chối ăn các món có vị chua, cay vì dễ kích ứng vết loét, làm tăng cảm giác đau.

Ngoài loét miệng, trẻ có thể bắt đầu xuất hiện phát ban trên da vào ngày thứ 4 (3), đặc biệt ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông hoặc khuỷu gối. Ban đầu, phát ban có thể là các đốm hồng nhỏ, sau đó dần phát triển thành mụn nước nhưng thường không gây ngứa. Tuy nhiên, có trường hợp phát ban chỉ giới hạn trong khoang miệng mà không lan ra tay chân – tình trạng này được gọi là herpangina (4).

Bên cạnh đó, trẻ vẫn có thể sốt nhẹ hoặc sốt vừa, nhưng hầu hết không còn sốt cao như giai đoạn đầu của bệnh. Một số trẻ có thể cảm thấy mệt mỏi, uể oải, ngủ không ngon giấc do khó chịu từ các triệu chứng trong miệng.

Chuyên gia cho biết mỗi trẻ có thể có biểu hiện khác nhau, nhưng nhìn chung, bệnh tay chân miệng ngày thứ 3 là thời điểm các triệu chứng trở nên rõ ràng hơn. Chính vì vậy, bố mẹ hoặc người giám hộ cần theo dõi sát sao để đảm bảo trẻ được chăm sóc đúng cách, giúp giảm đau và phòng tránh nguy cơ mất nước do ăn uống kém.

⇒ Tham khảo thêm: Cách chăm sóc trẻ bị tay chân miệng tại nhà và những sai lầm cần tránh

2. Triệu chứng cảnh báo nguy hiểm

Trong ngày thứ 3 của bệnh tay chân miệng, nếu trẻ xuất hiện các dấu hiệu sau, cần nhanh chóng đưa đến cơ sở y tế để được thăm khám và xử trí kịp thời:

• Sốt cao liên tục trên 39°C, không đáp ứng với thuốc hạ sốt: Trẻ đã được dùng paracetamol đúng liều nhưng vẫn sốt kéo dài, kèm theo mệt lả, li bì. Đây có thể là dấu hiệu cảnh báo biến chứng thần kinh hoặc viêm não.
• Giật mình thường xuyên, đặc biệt khi ngủ: Ban đầu có thể chỉ giật mình nhẹ nhưng nếu tần suất tăng dần, kèm theo quấy khóc liên tục, đây có thể là dấu hiệu sớm của viêm não do virus tay chân miệng.
• Run tay chân, đi đứng loạng choạng, yếu chi, co giật hoặc lơ mơ: Những triệu chứng này cho thấy hệ thần kinh bị ảnh hưởng nghiêm trọng, cần đưa trẻ đi cấp cứu ngay để tránh nguy cơ tổn thương thần kinh lâu dài.
• Khó thở, thở nhanh, tím tái: Nếu trẻ có biểu hiện thở rít, cánh mũi phập phồng, da xanh tái hoặc môi tím, đây có thể là dấu hiệu suy hô hấp hoặc viêm cơ tim – một biến chứng hiếm nhưng nguy hiểm, cần cấp cứu khẩn cấp.
• Lừ đừ, bỏ bú hoặc không uống được nước: Tình trạng này có thể liên quan đến mất nước nghiêm trọng hoặc tổn thương thần kinh. Nếu trẻ không thể bú hoặc uống nước, cần đưa đến bệnh viện để được truyền dịch và theo dõi sát sao.

Các biến chứng có thể gặp phải ở bệnh tay chân miệng ngày thứ 3

Ngày thứ 3 của bệnh tay chân miệng là thời điểm quan trọng, khi nguy cơ xuất hiện biến chứng bắt đầu tăng lên, đặc biệt ở trẻ nhỏ. Việc nhận biết sớm các dấu hiệu cảnh báo sẽ giúp can thiệp kịp thời, hạn chế hậu quả nghiêm trọng.

1. Biến chứng thần kinh

Bệnh tay chân miệng thường diễn tiến nhẹ, nhưng ở một số trường hợp, đặc biệt là do virus EV71 gây ra, trẻ có nguy cơ gặp phải biến chứng thần kinh nguy hiểm. Những biến chứng này có thể xuất hiện từ ngày thứ 3 của bệnh, khi virus tấn công vào hệ thần kinh trung ương, gây tổn thương não và tủy sống.

Một trong những dấu hiệu đầu tiên cảnh báo biến chứng thần kinh là giật mình nhiều lần trong lúc ngủ, ngay cả khi trẻ không bị tác động bên ngoài. Nếu tần suất giật mình tăng dần và đi kèm với quấy khóc dai dẳng, kích thích, bứt rứt, đây có thể là dấu hiệu sớm của viêm não – một biến chứng nghiêm trọng của bệnh tay chân miệng.

Ngoài ra, trẻ có thể xuất hiện triệu chứng run tay chân, đi đứng loạng choạng, yếu chi hoặc mất thăng bằng. Với những trẻ lớn hơn, bố mẹ có thể nhận thấy trẻ đi không vững, dễ té ngã, trong khi trẻ nhỏ hơn có thể cầm nắm đồ vật khó khăn, giảm vận động so với bình thường. Đây là dấu hiệu cảnh báo virus đang tác động đến hệ thần kinh vận động.

Nếu bệnh tiến triển nặng hơn, trẻ có thể có biểu hiện co giật, lơ mơ, thậm chí hôn mê. Đây là tình trạng nguy hiểm, có thể dẫn đến suy hô hấp hoặc tổn thương não vĩnh viễn nếu không được can thiệp kịp thời. Một số trường hợp nặng có thể bị viêm tủy sống, dẫn đến liệt mềm cấp, khiến trẻ không thể cử động được tay chân hoặc thậm chí bị liệt toàn thân.

Do đó, nếu trẻ mắc bệnh tay chân miệng vào ngày thứ 3 có các dấu hiệu bất thường như giật mình liên tục, run chi, yếu tay chân, lơ mơ hoặc co giật, bố mẹ cần đưa trẻ đến bệnh viện ngay để được thăm khám và điều trị kịp thời. Biến chứng thần kinh có thể tiến triển rất nhanh, gây hậu quả nghiêm trọng nếu không được xử lý sớm.

2. Biến chứng tim mạch và hô hấp

Ở một số trường hợp, bệnh tay chân miệng có thể gây ra biến chứng nghiêm trọng liên quan đến tim mạch và hô hấp. Những biến chứng này thường xuất hiện khi virus tấn công vào hệ thần kinh trung ương, làm rối loạn hoạt động của các cơ quan quan trọng trong cơ thể.

Biến chứng tim mạch có thể khởi phát với tình trạng rối loạn nhịp tim, nhịp tim nhanh hoặc chậm bất thường. Trẻ có thể đổ mồ hôi lạnh, tay chân tím tái, huyết áp tụt, phản ứng chậm chạp. Một số trường hợp nặng có thể tiến triển thành suy tim cấp, dẫn đến nguy cơ sốc tim, đe dọa tính mạng nếu không được can thiệp kịp thời.

Bên cạnh đó, biến chứng hô hấp cũng là một nguy cơ đáng lo ngại. Khi virus tác động đến trung khu hô hấp trong não, trẻ có thể gặp tình trạng thở nhanh, thở gấp, khó thở hoặc thậm chí ngưng thở. Một số trường hợp nặng có thể diễn tiến thành phù phổi cấp, khiến trẻ ho nhiều, tím tái, suy hô hấp nhanh chóng.

Những biến chứng tim mạch và hô hấp ở bệnh tay chân miệng có thể tiến triển rất nhanh, đặc biệt từ ngày thứ 3 trở đi. Do đó, nếu trẻ có biểu hiện như da tái nhợt, thở gấp, mạch yếu, lơ mơ hoặc tím tái môi, bố mẹ cần đưa trẻ đến bệnh viện ngay để được theo dõi và điều trị kịp thời.

Chăm sóc trẻ bị bệnh tay chân miệng ngày thứ 3

Ngày thứ 3 của bệnh tay chân miệng, trẻ có thể mệt mỏi, biếng ăn và đau rát nhiều hơn do các tổn thương niêm mạc. Việc chăm sóc đúng cách trong giai đoạn này rất quan trọng để giúp trẻ giảm khó chịu và ngăn ngừa biến chứng.

1. Theo dõi triệu chứng

Vào ngày thứ 3 của bệnh tay chân miệng, các vết loét trong miệng bắt đầu xuất hiện rõ ràng hơn, thường tập trung ở lưỡi, nướu và vòm họng. Những vết loét này gây đau rát, khiến trẻ biếng ăn, quấy khóc... Do đó, trong giai đoạn này, bố mẹ hoặc người giám hộ trẻ cần kiểm tra miệng trẻ thường xuyên để đánh giá mức độ loét, đồng thời theo dõi xem trẻ có dấu hiệu đau nhiều hơn hay không. Nếu trẻ chảy nước dãi liên tục, khóc nhiều vì đau hoặc không chịu ăn uống, cần có biện pháp hỗ trợ phù hợp để tránh tình trạng mất nước.

Sốt là triệu chứng phổ biến trong giai đoạn này, nhưng mức độ có thể khác nhau ở từng trẻ. Một số bé chỉ sốt nhẹ, trong khi những trường hợp khác có thể sốt cao trên 39°C. Bố mẹ nên đo nhiệt độ thường xuyên, đặc biệt khi trẻ có dấu hiệu mệt mỏi, bứt rứt hoặc ngủ li bì. Nếu sốt không hạ sau khi dùng thuốc hoặc trẻ có dấu hiệu co giật, cần đưa trẻ đến cơ sở y tế ngay để tránh nguy cơ biến chứng.

Ngoài các vết loét trong miệng, trẻ cũng có thể xuất hiện các nốt ban đỏ ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, mông hoặc đầu gối. Những nốt ban này có thể gây ngứa hoặc không, nhưng cần theo dõi xem chúng có lan rộng bất thường, sưng phồng hay chảy dịch không. Nếu có dấu hiệu nhiễm trùng, cần đưa trẻ đi khám để được hướng dẫn xử lý đúng cách.

Bố mẹ cũng cần đặc biệt lưu ý đến các dấu hiệu cảnh báo bệnh trở nặng như: trẻ lừ đừ, ngủ nhiều khó đánh thức, run tay chân, đi loạng choạng, giật mình nhiều lần khi ngủ hoặc có biểu hiện tím tái. Đây có thể là dấu hiệu của biến chứng nguy hiểm như viêm não, viêm màng não hoặc suy tim. Nếu thấy trẻ có bất kỳ dấu hiệu nào kể trên, cần đưa trẻ đến bệnh viện ngay để được can thiệp kịp thời.

2. Thiết lập chế độ ăn uống và nghỉ ngơi hợp lý cho trẻ

Bên cạnh việc theo dõi triệu chứng, chế độ ăn uống và nghỉ ngơi đóng vai trò quan trọng giúp trẻ phục hồi nhanh chóng trong giai đoạn này. Khi các vết loét trong miệng xuất hiện rõ rệt hơn, trẻ thường có xu hướng biếng ăn, quấy khóc và từ chối thực phẩm do cảm giác đau rát. Vì vậy, bố mẹ cần điều chỉnh chế độ dinh dưỡng phù hợp để vừa đảm bảo cung cấp đủ năng lượng, vừa giúp trẻ ăn uống dễ dàng hơn.

Trong những ngày này, nên ưu tiên các món ăn mềm, lỏng, dễ nuốt như cháo, súp, bột dinh dưỡng hoặc sữa. Thức ăn nên được nấu nhuyễn, tránh các món cứng hoặc cay nóng vì có thể làm vết loét nghiêm trọng hơn. Thực phẩm lạnh như sữa mát, sữa chua hoặc sinh tố cũng có thể giúp làm dịu cảm giác đau rát trong miệng.

Ngoài ra, bố mẹ nên chia nhỏ bữa ăn thành nhiều lần trong ngày để tránh tạo áp lực ăn uống cho trẻ. Nếu trẻ quá đau và từ chối ăn, có thể tham khảo ý kiến bác sĩ về việc bổ sung dinh dưỡng qua sữa hoặc thực phẩm thay thế tạm thời.

Giữ cơ thể đủ nước cũng là yếu tố quan trọng, vì bệnh tay chân miệng có thể khiến trẻ mất nước do sốt và biếng uống nước. Bố mẹ nên khuyến khích trẻ uống nước thường xuyên, có thể cho trẻ uống nước lọc, nước ép trái cây loãng hoặc dung dịch bù nước điện giải theo chỉ dẫn của bác sĩ. Cần tránh các loại nước có ga, nước chua hoặc đồ uống chứa đường nhiều vì có thể gây kích ứng niêm mạc miệng.

Song song với chế độ ăn uống, giấc ngủ và thời gian nghỉ ngơi cũng rất quan trọng trong quá trình hồi phục. Trẻ bị tay chân miệng thường cảm thấy mệt mỏi, khó chịu do sốt và đau miệng, vì vậy cần đảm bảo cho trẻ được ngủ đủ giấc, hạn chế tiếp xúc với môi trường ồn ào hoặc kích thích mạnh. Bố mẹ có thể tạo không gian yên tĩnh, thoáng mát và sạch sẽ để giúp trẻ dễ ngủ hơn. Nếu trẻ quấy khóc nhiều về đêm, có thể vỗ về nhẹ nhàng hoặc cho trẻ nằm ở tư thế thoải mái nhất để giảm bớt khó chịu.

3. Giữ vệ sinh cho trẻ và môi trường sống

việc đảm bảo vệ sinh cá nhân và môi trường sống đóng vai trò quan trọng trong quá trình chăm sóc trẻ bị tay chân miệng. Khi bệnh tiến triển đến ngày thứ 3, các tổn thương trong miệng và trên da có thể dễ bị nhiễm trùng nếu không được vệ sinh đúng cách. Do đó, bố mẹ cần chú ý giữ gìn vệ sinh để hạn chế nguy cơ lây lan và giúp trẻ hồi phục nhanh hơn.

Trẻ cần được tắm rửa hằng ngày bằng nước ấm để giữ da sạch sẽ, tránh nhiễm khuẩn từ mụn nước hoặc vết loét trên cơ thể. Khi tắm, bố mẹ nên sử dụng xà phòng dịu nhẹ, tránh chà xát mạnh vào các nốt ban hoặc mụn nước để không làm vỡ, gây đau và tăng nguy cơ nhiễm trùng. Sau khi tắm, nên lau khô người trẻ bằng khăn mềm, mặc quần áo rộng rãi, thoáng mát để giảm cảm giác khó chịu. Nếu trẻ có các mụn nước lớn hoặc vết thương hở, có thể tham khảo ý kiến bác sĩ về cách sát trùng và băng nhẹ để tránh tiếp xúc với bụi bẩn.

Vệ sinh răng miệng cũng cần được chú trọng, vì vết loét trong miệng có thể khiến trẻ đau đớn và không muốn chải răng. Để giữ khoang miệng sạch sẽ, bố mẹ có thể cho trẻ súc miệng bằng nước muối sinh lý hoặc nước ấm sau khi ăn. Đối với trẻ nhỏ chưa thể tự súc miệng, có thể dùng gạc mềm thấm nước muối lau nhẹ nhàng bên trong miệng để loại bỏ cặn thức ăn, giúp giảm nguy cơ viêm nhiễm.

Bên cạnh việc vệ sinh cá nhân, bố mẹ cũng cần đảm bảo môi trường sống sạch sẽ để hạn chế lây lan virus. Các vật dụng trẻ thường xuyên tiếp xúc như đồ chơi, cốc uống nước, chăn gối, giường ngủ cần được vệ sinh, khử trùng hằng ngày. Tay nắm cửa, sàn nhà, bàn ghế cũng nên được lau chùi bằng dung dịch sát khuẩn để loại bỏ virus gây bệnh. Ngoài ra, nên mở cửa sổ thường xuyên để không khí trong phòng được lưu thông, giúp không gian thông thoáng và giảm sự phát tán của mầm bệnh.

Việc giữ vệ sinh tốt không chỉ giúp trẻ hồi phục nhanh hơn mà còn ngăn chặn nguy cơ lây nhiễm cho các thành viên khác trong gia đình. Khi kết hợp đầy đủ các biện pháp vệ sinh cá nhân và môi trường sống, bố mẹ có thể tạo điều kiện thuận lợi nhất để trẻ vượt qua giai đoạn khó chịu của bệnh tay chân miệng.

4. Cách ly hợp lý

Bên cạnh việc giữ vệ sinh cá nhân và môi trường sống sạch sẽ, cách ly hợp lý cũng là biện pháp quan trọng giúp hạn chế lây lan bệnh tay chân miệng. Bệnh do virus gây ra và có khả năng lây nhiễm cao qua đường tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết từ mụn nước, nước bọt, phân hoặc gián tiếp qua các bề mặt nhiễm bẩn.

Vì vậy, trong giai đoạn bệnh tiến triển, đặc biệt là từ ngày thứ 3 trở đi khi các tổn thương trên da và trong miệng rõ rệt hơn, việc cách ly trẻ đúng cách sẽ giúp bảo vệ những người xung quanh, nhất là trẻ nhỏ và người có hệ miễn dịch yếu.

Trẻ mắc bệnh nên được nghỉ học, hạn chế tiếp xúc gần với bạn bè, anh chị em hoặc các thành viên khác trong gia đình, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi. Bố mẹ có thể sắp xếp một không gian riêng, thoáng mát, sạch sẽ để trẻ nghỉ ngơi, tránh đến những nơi đông người như trường học, khu vui chơi hoặc nơi công cộng trong thời gian mắc bệnh. Tùy theo tình trạng của trẻ, thời gian cách ly thường kéo dài ít nhất 7-10 ngày, hoặc cho đến khi các triệu chứng giảm hẳn, không còn sốt và mụn nước khô lại.

Trong thời gian cách ly, những người chăm sóc trẻ cần rửa tay thường xuyên bằng xà phòng hoặc dung dịch sát khuẩn trước và sau khi tiếp xúc với trẻ, thay tã, cho trẻ ăn uống hoặc dọn dẹp đồ dùng cá nhân. Trẻ cũng nên được hướng dẫn (nếu có thể) che miệng khi ho hoặc hắt hơi bằng khăn giấy hoặc khuỷu tay để tránh phát tán virus ra môi trường xung quanh.

Ngoài ra, các vật dụng cá nhân của trẻ như cốc uống nước, bát đũa, khăn mặt, chăn gối không nên dùng chung với người khác. Sau mỗi lần sử dụng, các đồ dùng này cần được vệ sinh sạch sẽ bằng nước nóng hoặc dung dịch khử khuẩn để đảm bảo an toàn.

Bệnh tay chân miệng điển hình bởi triệu chứng phỏng nước xuất hiện trên da và niêm mạc. Mặc dù phần lớn các trường hợp mắc tay chân miệng đều ở mức độ nhẹ và có thể tự khỏi, nhưng nếu không được chăm sóc đúng cách, bệnh có thể dẫn đến những biến chứng nguy hiểm như viêm não, viêm màng não, phù phổi cấp, thậm chí tử vong.

Một thực tế đáng lo ngại hiện nay là nhiều phụ huynh vẫn tự ý xử lý bệnh bằng các biện pháp chưa được kiểm chứng, như bôi các loại thuốc không rõ nguồn gốc hay sử dụng kháng sinh một cách tùy tiện. Việc làm này không chỉ gây trầm trọng thêm tình trạng bệnh mà còn tăng nguy cơ bội nhiễm và dẫn đến kháng kháng sinh, đẩy trẻ em vào tình huống nguy hiểm không đáng có.

Hiện tại, chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu cho bệnh tay chân miệng, khiến công tác phòng ngừa trở thành điều cần đặt lên hàng đầu. Hiện nay, Bộ Y tế Việt Nam đã cấp phép lưu hành vắc xin phòng bệnh tay chân miệng. Vắc xin này đạt hiệu quả bảo vệ tới 96,8%, đặc biệt chống lại chủng EV71 – loại virus gây bệnh nặng nhất. Đồng thời, vắc xin còn có khả năng miễn dịch chéo với các chủng virus khác như B5 và C4, mở rộng khả năng bảo vệ an toàn hơn cho trẻ từ 2 tháng đến dưới 6 tuổi.

Tóm lại, bệnh tay chân miệng ngày thứ 3 là giai đoạn quan trọng khi các vết loét bắt đầu xuất hiện trong miệng, gây đau rát, khiến trẻ biếng ăn và quấy khóc nhiều hơn. Đây cũng là thời điểm bố mẹ cần đặc biệt chú ý đến việc chăm sóc, giảm khó chịu cho trẻ và theo dõi sát sao diễn tiến bệnh để kịp thời xử lý nếu có dấu hiệu trở nặng. Hiểu rõ từng giai đoạn của bệnh sẽ giúp bố mẹ chủ động hơn trong việc bảo vệ sức khỏe cho con, hạn chế tối đa nguy cơ biến chứng.